25. apr, 2018

La Rettocolite ulcerosa ed il rischio di cancro colorettale.

La rettocolite ulcerosa (RCU), malattia infiammatoria cronica intestinale, si riscontra maggiormente nei paesi occidentali più industrializzati, giungendo a coinvolgere fino 1 su 1.0000 persone. La comparsa dei sintomi avviene principalmente tra i 15 ed i 40 anni, con un secondo picco tra i 50 e gli 80 anni. L'associazione tra la RCU ed il cancro colorettale (CRC) è stato riportato per la prima volta nel 1925 ed è ormai un dato ampiamente riportato nella letteratura internazionale. La RCU aumenta il rischio di sviluppare un CCR di circa 20 volte, rispetto alla popolazione sana. Il CRC associato alla RCU (CRC-RCU) colpisce, generalmente,  i pazienti in età più giovane rispetto al CRC sporadico. Fattori di rischio per lo sviluppo del cancro sono considerati principalmente la durata della malattia (più di 10 anni) e l'estensione anatomica che coinvolge tutto il colon (pancoliti), nonche’ la coesistenza di una colangite sclerosante (infiammazione delle vie biliari intra ed extra epatiche). Cambiamenti displasici, nella mucosa del colon nei pazienti affetti da RCU, sono associati ad un aumentato rischio di tumore del CRC. Nel corso di questi anni, i programmi di colonscopia di sorveglianza, intesi come diagnostica preventiva, sono stati sviluppati con l'obiettivo di ridurre la morbilità e la mortalità a causa di CRC, dimostrando di modificare radicalmente la storia evolutiva di questi pazienti. Tappa fondamentale quindi nello sviluppo del CCR nella RCU è la comparsa di displasia nella mucosa. Dal punto di vista anatomo-clinico la displasia può manifestarsi come piatta, ed è quindi riscontrabile solamente dopo analisi del campione bioptico ottenuto nel corso di colonscopia con biopsie multiple, o può essere presente sotto forma di lesioni rilevate. Queste ultime, si dividono in DALM (“dysplasia-associated lesion or mass”) e ALM (“massa adenoma-like”). Macroscopicamente, le DALM sono definite come lesioni tipo massa o placche, rilevate, che compaiono in aree interessate dal processo infiammatorio (anche solo a livello microscopico). L’importanza di identificare le DALM nasce dal rischio di carcinoma intrinseco alla loro presenza (36-85%). Infatti, queste lesioni sono ad alto rischio di progressione verso il CRC e sono frequentemente associate a neoplasia sincronica o metacrona. In questi casi, si raccomanda ai pazienti che presentano DALM di sottoporsi a proctocolectomia profilattica. Le ALM descrivono adenomi sporadici che vengono trattati con la polipectomia endoscopica. Lo screening endoscopico-bioptico, appare assolutamente necessario, per la corretta sorveglianza dei pazienti con RCU.

Le recenti linee guida della ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) suggeriscono di eseguire una colonscopia di screening dopo 8-10 anni dall’ esordio dei sintomi (che talvolta puo’ precedere di molto la data delle diagnosi) in tutti i pazienti affetti da RCU, per riverificarne l’ estensione. Le successive colonscopie di sorveglianza dipendono dall’estensione nota o rivalutata allo screening. Sempre secondo queste  linee guida, la procedura di sorveglianza di scelta, per endoscopisti esperti, dovrebbe essere la cromoendoscopia (coloranti vitali che migliorano la visione della mucosa) associata a  biopsie mirate. Alternativamente, in corso di colonscopia di sorveglianza “tradizionale”, devono essere eseguite biopsie su tutti i quadranti ogni 10 cm, e biopsie mirate di qualsiasi lesione visibile. E’ stato calcolato che per ottenere un’accuratezza diagnostica del 90%  sarebbe necessario eseguire almeno 33 biopsie. Attualmente, in alcuni centri, si utilizza per la sorveglianza endoscopica l'imaging a banda stretta (NBI), ossia colonscopi dotati di filtri che modificano la larghezza di banda della luce. A queste lunghezze d’onda si verifica l'assorbimento della luce da parte dell’ emoglobina, facilitando una più chiara visualizzazione delle lesioni vascolari durante l’esame. E' ben noto che sia gli adenomi che i carcinomi hanno una più ricca rete vascolare rispetto alla mucosa normale, in questo modo, appaiono marrone scuro rispetto allo sfondo verde-blu della mucosa circostante. L’NBI, insieme all’ ingrandimento (magnificazione), permette di evidenziare un “pit pattern”, come quello descritto nella classificazione di Kudo, aiutando a distinguere se la lesione è displasica. Da tutto questo si evince, in piena unanimità delle varie associazioni scientifiche, di attuare programmi di sorveglianza endoscopica nei pazienti affetti da RCU al fine di prevenire l’insorgenza del CCR.

Dott.ssa Maddalena Zippi